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Tribunal ontarien de l'aménagement du
territoire 655, rue Bay, bureau 1500, Toronto ON M5G 1E5 Tél. : 416 212-6349 | 1 866 448-2248 Site Web : olt.gov.on.ca |
Demande de dispense des frais – Personnes à faible revenu
Instructions :
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Timbre dateur – Document reçu par le TOAT |
| Renseignements sur l’appel | ||
| Numéro du dossier municipal : | Type d’appel (modification à un plan officiel, règlement de zonage, redevances d’aménagement, etc.) | Date de la décision municipale : |
| Adresse et/ou description officielle du bien-fonds visé par l’appel : | ||
| Municipalité : | Palier supérieur (région, comté, district) : | Date de dépôt de l’appel : |
| Renseignements sur l’auteur de la demande | ||||
| Nom de famille : | Prénom : | |||
| Nom de la société ou de l’association (l’association doit être constituée en personne morale – inclure une copie des statuts constitutifs) : | ||||
| Courriel : | ||||
| Numéro de téléphone le jour : | Autre numéro de téléphone : | |||
| poste | ||||
| Adresse postale | |||
| Numéro d’appartement/de bureau : | Numéro de rue : | Nom de la rue : | Case postale |
| Ville : | Province : | Pays : | Code postal : |
| Motifs de la demande de dispense des frais | ||
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Je demande une dispense des frais de dépôt de l’appel que je dépose en tant que citoyen privé
en me fondant sur les critères suivants : La source principale du revenu de mon ménage est un ou plusieurs des programmes de soutien du revenu suivants :
OU
Le revenu mensuel de mon ménage est inférieur aux montants indiqués dans le tableau ci-dessous.
(Note : Le montant dépend de la taille de votre ménage, qui comprend les personnes à votre charge et votre conjoint, le cas échéant.)
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| Critères | Montant maximal | |
|---|---|---|
| Revenu brut mensuel du ménage :
Le montant, avant impôt et autres déductions non volontaires, de tous les paiements réguliers de toutes sortes que les membres de votre ménage reçoivent au cours d’un mois typique. |
1 personne dans votre ménage | 2 600 $ |
| 2 personnes dans votre ménage | 3 900 $ | |
| 3 personnes dans votre ménage | 4 500 $ | |
| 4 personnes dans votre ménage | 5 400 $ | |
| 5 personnes ou plus dans votre ménage | 6 300 $ | |
| Ordonnance de confidentialité |
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Je demande qu’une ordonnance de confidentialité soit rendue à l’égard des renseignements financiers et des renseignements personnels qui sont divulgués dans le cadre de la présente demande de dispense des frais pour personnes à faible revenu.
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| Déclaration | |
| Je déclare que les renseignements ci-dessus sont exacts pour autant que je sache. | |
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_________________________________ Signature |
_________________________________
Date |
| Nom de la personne qui signe : | |
Les renseignements personnels ou documents demandés dans le présent formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur le Tribunal ontarien de l’aménagement du territoire et de la loi sous le régime de laquelle l’instance est introduite. Tous les renseignements recueillis sont versés au dossier du Tribunal ontarien de l’aménagement du territoire et au dossier public de cette instance. Conformément à la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée et à l’article 9 de la Loi sur l’exercice des compétences légales, tous ces renseignements sont mis à la disposition du public sous réserve de certaines exceptions limitées.
Nous nous sommes engagés à fournir des services conformes à la Loi de 2005 sur l’accessibilité pour les personnes handicapées de l’Ontario. Si vous avez des besoins en matière d’accessibilité, veuillez communiquer le plus tôt possible avec notre coordonnateur de l'information sur l'accessibilité aux tribunaux, à OLT.Coordinator@ontario.ca ou au numéro sans frais 1 866 448-2248.
RÉSERVÉ AU BUREAU
Demande reçue de :
Date de la réception (jj/mm/aaaa) :
Droits reçus : $
Approuvée par :
Demande approuvée : Oui Non
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