Renseignements sur la décision

Numéro de cause ou de dossier du TOAT :

Numéro de la décision :

Date de communication de la décision :

Adresse ou description officielle de la propriété visée par la décision :

Municipalité :

Région :

Renseignements sur l’auteur de la demande

Nom de famille :

Prénom :

Nom de la société ou de l’association (l’association doit être constituée en personne morale – joignez une copie de la lettre de constitution) :

Courriel :

Numéro de téléphone le jour : Poste

Autre numéro de téléphone :

Adresse postale

Numéro d’unité : Numéro de rue :

Nom de rue : Case postale :

Ville/municipalité : Province :

Pays : Code postal :

Droits exigés

Droits = $20.00 x  Copies = Total des droits versés $

Mode de paiement Chèque certifié     Mandat 
        Carte de crédit     En espèces (en personne seulement)
        Chèque du compte général ou du compte en fiducie de l’avocat

Si vous souhaitez payer les droits d’appel par carte de crédit, veuillez cocher la case correspondante qui précède et le personnel du TOAT communiquera avec vous par téléphone pour procéder au paiement sur réception du formulaire d’appel.

Directives spéciales :

RÉSERVÉ À L’USAGE DU BUREAU

Demande reçue par : Date de réception de la demande :

Droits reçus : $        
Date de mise à la poste :

Paiement traité par :