Tribunal ontarien de l’aménagement du territoire 655, rue Bay, bureau 1500, Toronto (Ont.) M5G 1E5 Tél. : 416-212-6349 | 1-866-448-2248 Site Web : olt.gov.on.ca

Représentant d’une partie – Début de l’autorisation

Date de la notification au Tribunal (aaaa/mm/jj) :

Renseignements sur la cause
No de cause du TOAT :	Date de l’audience (si elle est connue) :	Municipalité :

Je soussigné(e) , autorise par les présentes à agir comme mon/ma représentant(e) dans toutes les affaires aux fins de l’instance mentionnée plus haut qui est portée devant le Tribunal ontarien de l’aménagement du territoire.

Coordonnées du/de la représentant(e)
Nom de famille :					Prénom :
Nom du cabinet ou de l’organisme (s’il y a lieu) :
Courriel :
Numéro de téléphone le jour :					Autre numéro de téléphone :
			Poste
Adresse postale
Numéro d’unité :		Numéro de rue :		Nom de la rue :			Case postale
Ville/municipalité :			Province:		Pays :			Code postal:

Déclaration du/de la représentant(e)
Je déclare que les renseignements qui précèdent sont véridiques, complets et exacts. Je reconnais que je suis titulaire d’un permis du Barreau de l’Ontario qui m’autorise à fournir des services juridiques ou que je suis un(e) représentant(e) non titulaire de permis bénéficiant d’une dispense accordée par le Barreau. J’ai été autorisé(e) par la partie qui m’a nommé(e) à la représenter tout au long de l’instance devant le Tribunal ontarien de l’aménagement du territoire et j’ai le pouvoir de lier la partie en ce qui concerne le retrait et toute autre question soulevée.
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Signature du/de la représentant(e)	Date (aaaa/mm/jj)